标本兼治消房颤

本刊记者 付冰冰   2018-07-10 23:09:14

图 / 马长生,主任医师、教授、博士生导师。首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任、国家心血管临床医学研究中心主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心脏病学系主任、卫生部突出贡献中青年专家、科技北京百名领军人才、北京市高层次卫生技术领军人才,获吴阶平-保罗杨森医学药学奖。心房颤动简称房颤,是最常见的心律失常类型之一。人的心脏有2个心房、2个心室,正常心跳时依次是心房收缩—心室收缩—心房心室一起舒张,完成一次心跳,人们感觉到的心跳通常是心室的收缩。然而房颤时,心房无规律颤动,不能正常收缩舒张,有的心房颤动能带动心室完成一次收缩舒张,有的心房颤动则不能,最终导致自我感觉心跳十分不整齐,毫无规律。

房颤可以称得上是21世纪的心血管流行病,据估计,2010年全球房颤患病人数约3350万。预计到2050年,中国房颤患者男性520万、女性310万。在40岁以上人群中,男性一生中患房颤的风险为26%,女性为23%,平均每个人一生中可能有四分之一的概率会患上房颤。

老年合并症患者应尽早筛查及预防房颤

北京安贞医院心脏内科中心主任、国家心血管临床医学研究中心主任马长生表示,房颤的危害诸多,总体来说,可使卒中风险增加5倍,心衰风险增加3倍,痴呆和死亡风险增加2倍,显著降低患者生活质量,同时也给社会和个人造成巨大经济负担。

“其中,脑卒中患者中约五分之一是由房颤导致的。由于房颤患者的心房不能规律地收缩舒张,血液容易在心房内瘀滞,容易凝固形成血栓,血栓脱落随血液循环,可栓塞在身体的各个部位,其中栓塞在脑血管的概率最大,危害也最大,可导致脑卒中甚至猝死。”马长生强调,研究表明,合并有房颤患者的脑卒中致残率明显大于无房颤患者。

房颤和心衰互为因果,形成恶性循环。美国佛明翰(Framingham)研究表明心衰患者房颤的年发生率约为54%,房颤患者中心衰的年发生率约为33%。合并心衰的房颤患者,远期预后差,再住院、住院天数和住院死亡率均显著增加。

近些年来,房颤住院率的增长甚至超过了心梗和心衰。

房颤相关症状主要是心悸、气短、头晕,严重者在房颤转复时伴有长间歇,还可导致黑曚、甚至晕厥。然而,有近三分之一的房颤发作是没有症状的,使得房颤极具隐匿性。数心跳、摸脉搏可帮助早期发现房颤迹象,常有患者描述为“有时快,有时慢,一点规律都没有”。发现异常迹象时,及时就近检查心电图即可确诊房颤。老年人,尤其合并疾病较多的人,更应重视每年体检,帮助发现隐匿性房颤。除此之外,随着科技进步,一些便携式、穿戴式心电监测设备也可帮助及时发现隐匿性房颤,更有助于早发现早治疗。

7种简单生活方式做好房颤一级预防

由于心血管危险因素没有得到良好控制,随着人口老龄化的加剧,近年来房颤的发病率不断增高。罹患房颤显著增加多种疾病的风险,包括卒中、心力衰竭和痴呆等,显著增加个人、家庭和社会的医疗费用负担。鉴于房颤造成严重并发症危害和带来的高经济负担,做好房颤的一级预防就显得尤为重要。

导致房颤的常见原因有高血压、瓣膜性心脏病、心力衰竭、甲状腺功能亢进、心脏外科术后、心肌病、冠心病、心包炎、先天性心脏病、肺动脉栓塞等。大量饮酒、吸烟会增加房颤的发病风险,其他诱因还包括:劳累、情绪激动、精神紧张、摄入咖啡因、缺氧、电解质紊乱、严重感染及某些药物的影响等。有时候,房颤还可以发生在65岁以下、没有任何基础心脏疾病也无其他常见的房颤触发因素的个体中,称为孤立性房颤或特发性房颤,这种情况在临床上并不少见。马长生表示,在此之前,我国房颤最常见的病因是风湿性瓣膜性心脏病(简称风心病),特别是风湿性二尖瓣狭窄。

近几十年来,随着卫生条件的改善,风心病的发病率显著降低,由其导致的房颤也大大减少,高血压性心脏病已成为目前房颤最常见的原因。老年房颤患者中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。

其中有些危险因素可以通过改变生活方式进行避免,如增加体育锻炼、保持合理的体重指数、戒烟、减少酒精消耗能够减少房颤发作。马长生表示,简单的生活方式有利心脏健康,包括不吸烟、维持适当的体重、有规律的运动、健康的饮食、理想的胆固醇水平、理想的血压水平、理想的血糖水平。

理性对待抗凝治疗服用药物应遵医嘱

马长生表示,抗凝治疗可使卒中风险降低60%~70%。国际上公认的CHA2DS2~VASc积分可以用来指导患者抗凝治疗。CHA2DS2~VASc积分:心力衰竭、高血压、糖尿病、血管病、女性和年龄65~74岁分别积1分,既往栓塞史和年龄75岁及以上分别积2分,总分≥2分的患者,就是卒中高危患者,应该规律服用抗凝药物。

马长生强调,这里所说的抗凝药物主要指华法林和新型口服抗凝药(达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等),不包括阿司匹林。阿司匹林仅能预防动脉粥样硬化相关卒中,其胃肠道出血和颅内出血风险并不低,房颤卒中高危患者应用阿司匹林无效,低危患者应用阿司匹林风险大于获益。

华法林作为口服抗凝药物有很久远的应用历史,但是该药和很多食物药物有相互作用,影响药效。与华法林相比,新型口服抗凝药物具有起效迅速,剂量固定,与食物药物相互影响小等优点,此外目前研究表明新型口服抗凝药物相比华法林出血风险小,尤其是颅内出血风险降低。但是,目前新型口服抗凝药物中除达比加群酯有研发的有效拮抗剂外,其余药物尚缺乏临床应用的拮抗剂,安全性有待进一步提高。

“虽然抗凝药物是把双刃剑,存在出血风险,但是对于卒中高危患者而言抗凝利大于弊。然而与其他发达国家相比,目前我国房颤抗凝现状堪忧。全球房颤患者抗凝药物应用率约34.4%,而中国仅达到13.5%。让房颤患者尽早意识到自身危险,建立抗凝意识,迫在眉睫。”马长生说。

减房颤易,消房颤难“中国方案”标本兼治消房颤

转复房颤的方法笼统分为两大类,药物转复和射频消融手术治疗。

马长生表示,目前国内常用的抗心律失常药物包括胺碘酮、心律平、索他洛尔等,药物副作用大,长期服用可导致心脏或心脏外副作用。比如:胺碘酮长期服用可导致甲状腺功能亢进或减退、肺间质纤维化、心动过缓等。抗心律失常药物治疗的目的在于减轻房颤相关症状,但是维持窦性心律的效果有限,主要表现为减少房颤发作而不是消除房颤,药物的促心律失常效应和心外不良反应也很常见。同疗效相比,更应重视抗心律失常药物应用的安全性。

“导管消融治疗可以根治房颤。研究表明导致房颤的异常电活动绝大多数来自肺静脉,通过导管消融可隔离肺静脉传导的异常电活动,达到根治房颤目的。”马长生说。

师从胡大一,作为“中国房颤导管消融第一人”,马长生开创了我国心房颤动导管消融事业。自1998年完成国内首例房颤导管消融术以来,马长生带领团队系统建立起了一整套适合中国国情的房颤消融技术和方法,在他的带领下,北京安贞医院房颤中心成为全世界完成房颤导管消融例数最多的中心,为诸多房颤患者实施了射频消融手术。2015年,该团队受邀在美国波士顿国际房颤年会上进行手术直播,获得国际医学界瞩目。

从医30多年来,马长生救治过的患者不计其数,其中包括92岁的高龄老人和怀胎3个月的危重症孕妇。马长生认为,无论手术风险多大,只要患者获益大于风险,医生就应该勇挑重担尽力为患者施治。

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